Al  	COMUNE DI MONTALCINO
Area 4 – Servizio Governo del territorio
Piazza Cavour 13, 53024 MONTALCINO (SI)
info@pec.comunedimontalcino.it
protocollo@comunemontalcino.com
Oggetto:	
ISTANZA DI CONTRIBUTO COMUNALE ALLE SPESE PER REALIZZAZIONE INTERVENTO DI AUTORIMOZIONE E SMALTIMENTO DI MODESTE QUANTITA’ DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO (MCA) PROVENIENTI DA CIVILI ABITAZIONI, ai sensi di D.M. Sanità 6 settembre 1994 e Delib. Giunta Regione Toscana n. 378 del 09/04/2018 e n. 386 del 25/03/2019 "Linee Guida sull'amianto" di cui all'art. 9Bis della Legge Regionale n. 51/2013.

Con riferimento al ‘PROGETTO STOP-AMIANTO’ PER LA RIMOZIONE DI MODESTE QUANTITA’ DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO (MCA) DI PROVENIENZA DOMESTICA TRAMITE AUTOSMALTIMENTO attivato da Codesto Comune di Montalcino, ai sensi di D.M. Sanità 6 settembre 1994 e Delib. Giunta Regione Toscana n. 378 del 09/04/2018 e n. 386 del 25/03/2019 "Linee Guida sull'amianto" di cui all'art. 9Bis della Legge Regionale n. 51/2013,

il sottoscritto Cognome _____________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Codice Fiscale  ________________________
Residenza:  Comune di _________________________ CAP __________ (Prov. __ )
Via/P.zza ______________________________________________________________ n. _______
Tel. _________________ cell. ________________________ 
PEC/E-mail ___________________@_____________________
In qualità di (Titolare, Proprietario/comproprietario,  Affittuario etcc..) ______________________________________
•	Se diverso da persona fisica/amministratore condominiale
Denominazione o Ragione Sociale ____________________________________________________
con sede legale ovvero amministrativa nel Comune di ____________________________________
(Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________________ 
E-mail___________________@_________________  PEC __________________@_____________
Codice Fiscale – Partita IVA   ____________________________   ___________________________
                     
C H I E D E

•	la fornitura del “kit di Rimozione ed Autosmaltimento Amianto”, contenente i dispositivi di protezione individuale e gli altri materiali prescritti ed occorrenti per poter effettuare il trattamento preliminare ed il confezionamento/imballaggio delle modeste quantità di materiali contenenti amianto qui di seguito specificate;
•	l’attivazione da parte del Gestore Unico del S.I.G.R. - Servizi Ecologici Integrati Toscana S.r.l. di procedure adempimenti e documentazione relativi e necessari per le fasi di prelievo e trasporto, fino ad impianto autorizzato allo smaltimento finale dei suddetti rifiuti;
•	di concorrere, secondo i requisiti ed i criteri di assegnazione, e nei limiti della disponibilità delle risorse finanziarie stanziate, all’uopo stabiliti, all’assegnazione della compartecipazione dell’Amministrazione Comunale alle spese dell’intervento di rimozione ed avvio a smaltimento delle modeste quantità di rifiuti domestici - materiali contenenti amianto (MCA) qui di seguito specificate, corrispondente al costo di acquisto del “kit Rimozione ed Autosmaltimento Amianto” ed  alle spese relative al trasporto dei suddetti rifiuti dal luogo di prelievo sino all’impianto autorizzato al relativo smaltimento;   

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., sotto la propria responsabilità   
       D I C H I A R A:

a)	di essere detentore dei seguenti materiali probabilmente contenenti amianto: 
MATERIALE	PEZZI	QUANTITA’ 
PRESUNTA	NOTE	Limiti quantitativi e requisiti prescritti	
Pannelli, lastre piane od ondulate	n.	mq. 		fino a 30 mq. in matrice solida	
Serbatoi per acqua
	n.	lt.		di 500 lt. Max (senza necessità di rottura) in matrice solida	
Altri manufatti (canne fumarie, tubi, cappe etc.)	n. 	kg.		fino a 300 kg. in matrice solida	
Pavimenti in piastrelle viniliche 	n.	mq.		fino a 30 mq. in matrice solida, e con certificazione assenza di amianto nella colla	

b)	che tali materiali contenenti amianto, di origine domestica, sono stati prodotti da operazioni di manutenzione condotti in proprio (personalmente e/o da propri familiari), senza il ricorso alle prestazioni di ditte o di terzi;
c)	di avere preliminarmente preso visione di quanto previsto (in conformità al D.M. Sanità 6 settembre 1994) con Delib. Giunta Regione Toscana n. 378 del 09/04/2018 e n. 386 del 25/03/2019 "Linee Guida sull'amianto" di cui all'art. 9Bis della Legge Regionale n. 51/2013., e specificatamente nel relativo Allegato A 4.1 Criteri per il servizio di rimozione e smaltimento amianto da utenze domestiche (raccolta e micro-raccolta), e con le istruzioni operative per l’utilizzo del “kit di Rimozione ed Autosmaltimento Amianto” e, nell’accettarle integralmente, si obbliga ad attenersi scrupolosamente alle medesime, nonchè a rispettare le eventuali altre indicazioni che saranno fornite dal Gestore Unico del servizio Servizi Ecologici Integrati Toscana S.r.l. al momento della consegna del “kit di Rimozione ed Autosmaltimento Amianto” e del prelievo dei suddetti rifiuti;
d)	di impegnarsi a sostenere tutte le spese previste per la rimozione e l’avvio a smaltimento dei suddetti rifiuti (con pagamento diretto al Gestore Unico – Servizi Ecologici Integrati Toscana s.r.l. sulla scorta di documentazione contabile), relative agli adempimenti amministrativi e costi di avvio a smaltimento, in rapporto al peso del materiale conferito presso gli impianti di destinazione, compreso eventuali altre spese aggiuntive dovute a quantità in eccedenza riscontrata rispetto a quanto dichiarato, con l’eventuale contributo alle spese richiesto e che mi potrà essere concesso da Codesta Amministrazione Comunale nei limiti delle disponibilità stanziate, qualora mi venga riconosciuto e concesso;

Informa che l’allestimento dei materiali per il prelievo sarà  effettuato al seguente indirizzo:

………………….. lì  (data) ……………….………………………       (firma) …………………………………………………………..

Informativa privacy (Regolamento UE N. 679/2016)
Il Comune di Montalcino, in qualità di titolare (sede in Piazza Cavour 13 – 53024 Montalcino SI; PEC: info@pec.comunedimontalcino.it) tratterà i dati personali conferiti con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, al fine di gestire il presente procedimento e in particolare per l’esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento e successivamente in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di Montalcino o dalle imprese espressamente nominate come responsabili del trattamento e non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell’Unione Europea. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L’apposita istanza può essere presentata scrivendo all’indirizzo istituzionale del Comune di Montalcino. Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it) quale autorità di controllo secondo le procedure previste. Il conferimento di tutti i dati richiesti nel modello di domanda è obbligatorio ed il loro mancato inserimento non consente di dar seguito al procedimento.
Consenso: Dichiaro di avere ricevuto informativa di cui al Regolamento UE N. 679/2016 del cui contenuto sono a
conoscenza ed esprimo il consenso del trattamento dei miei dati personali come descritto nella stessa informativa.

………………….. lì  (data) ……………….………………………       (firma) …………………………………………………………..

Allegati (obbligatori):
o	copia di un valido documento di identità del richiedente;
o	copia della tessera sanitaria del richiedente (solo nel caso in cui il documento di identità suddetto non riporti già il relativo codice fiscale);
o	Documentazione fotografica dei materiali contenenti amianto da smaltire;
o	altra documentazione eventualmente ritenuta comunque necessaria o utile;